'Boek 1 post 27: pagina 438 - 445
Nu we starten met het lezen van de Studies over Hysterie - wat me enkele weken zal kosten - is het misschien handig voor het gevoel van overzicht en continuïteit de inhoudsopgave weer te geven, zodat jullie een idee hebben van de indeling van het boek. Zoals vermeld in de vorige blog begint het boek (na het voorwoord) met de 'voorlopige mededeling' - die als apart deel al in 1893 werd gepubliceerd in een aantal medische vakbladen. Pas twee jaar later zou het complete werk Studies over Hysterie uitgegeven worden, inclusief een aantal ziektegeschiedenissen, een theoretische verhandeling door Breuer en een uiteenzetting over psychotherapie door Freud.
Vandaag behandelen we het voorwoord (van de eerste en de tweede druk) en de eerste pagina's van de 'voorlopige mededeling' - gezamenlijk geschreven door beide auteurs.
In het voorwoord kondigen Freud en Breuer direct aan dat zij een nieuwe methode van onderzoek en behandeling voor de hysterische fenomenen ontdekt hebben en deze centraal zetten in het boek. Als belangrijkste these geldt hun ontdekking dat "de seksualiteit als bron van psychische trauma's en als motief van de 'afweer' - de verdringing van voorstellingen uit het bewustzijn - een hoofdrol speelt in de pathogenese van hysterie." (p. 438). In het voorwoord bij de tweede druk (14 jaar na verschijning van de eerste druk) blikt Freud terug op zijn opvattingen die hij in Studies over Hysterie presenteerde:
"Ik beschouw deze ook nu nog niet als dwalingen, maar als lofwaardige eerste benaderingen van inzichten die pas na lang voortgezette inspanning vollediger verkregen konden worden. Een aandachtige lezer zal van alle latere toevoegingen aan de leer van de catharsis (...) de kiemen al in het onderhavige boek kunnen ontdekken. Ook kan ik eenieder die belang stelt in de ontwikkeling van catharsis naar psychoanalyse, geen betere raad geven dan met de 'Studie over hysterie' te beginnen en zo de weg te bewandelen die ik zelf heb afgelegd." (p. 439-440)
Freud lijkt hiermee te zeggen dat de initiële theorie (zoals beschreven in dit werk) niet van tafel geveegd hoeft te worden maar juist als kiem voor de navolgende inzichten gezien kan worden. Om de psychoanalyse te begrijpen zegt hij, is het dus zinvol dit werk (eerst) te lezen.
Dan de 'voorlopige mededeling' - over het psychische mechanisme van hysterische fenomenen. Welke mededeling bedoelen beide auteurs over te brengen?
Kort samengevat behelst hun ontdekking dat de symptomen van de hysterie onveranderlijk terug te voeren zijn op een verdrongen traumatische herinnering en dat, wanneer men de traumatische herinnering achterhaalt en uitspreekt en liefst zelfs het bijkomende en 'vrijgekomen' affect afreageert, de hysterische symptomen verdwijnen.
In het kort komt het daar op neer. Maar het zou zonde zijn jullie de heldere uitleg die beide heren geven over het nut en de noodzaak van het afreageren te onthouden.
Het proces van ontdekking begint bij de moeilijkheid waarmee de eerste symptomen van hysterie achterhaald konden worden - tot hun oorzaak herleid konden worden. Bij een gewoon onderzoek kon men in eerste instantie de oorzaak van de klachten niet vinden, deels omdat het vaak ging over ervaringen die onaangenaam voor de patiënt waren om te bespreken en in belangrijkste mate omdat zij zich de ervaringen niet herinnerden, dus ook de samenhang tussen het optreden van de symptomen en het ontstaan daarvan niet konden herleiden. Het eerste middel dat uitkomst bood was de patiënt onder hypnose te brengen en de vergeten herinneringen als het ware 'wakker' te maken. Zo ontdekten Breuer en Freud dat niet alleen de traumatische/accidentele hysterie (die vrij direct gerelateerd was aan een bepaald traumatisch voorval) tot de hysterische symptomen te herleiden was, maar ook de veel langer bestaande hysterie symptomen waren tot een trauma te herleiden - om precies te zijn een of meerdere traumatische gebeurtenissen uit de kindertijd. Wanneer men deze gebeurtenissen achterhaalde, was de relatie tussen de gebeurtenissen en de ontstane klachten vaak zeer evident. Soms was het verband ook moeilijker te vinden. Zij constateerden dat de gewone hysterie (met langer bestaande symptomen) en de traumatische neurose (na een meer recente trauma - wat wij heden ten dage mogelijk post traumatische stress stoornis noemen?) deels aan elkaar gelijk waren, in de zin dat bij beide neurosen de ontstaansgeschiedenis gezocht moest worden in (een) traumatische gebeurtenis(sen) uit de kindertijd.
"De wanverhouding tussen het jarenlang voortdurende hysterische symptoom en de maar één keer optredende veroorzaking is dezelfde die wij steevast bij de traumatische neurose zien; heel vaak zijn het gebeurtenissen uit de kindertijd die voor alle daarop volgende jaren een meer of minder ernstig ziektefenomeen tot stand hebben gebracht." (p. 442)
Nog belangrijker was de vaststelling dat het juist niet om de fysieke aard van het trauma ging, maar dat het trauma pas een trauma wordt omdat het psychisch een sterke indruk heeft achtergelaten.
"Bij traumatische neurose is niet de onbeduidende lichamelijke kwetsuur de werkzame ziekteoorzaak, maar het schrikaffect, het psychische trauma. Op analoge wijze doen zich volgens onze naspeuringen bij vele, zo niet de meeste hysterische symptomen aanleidingen voor die men psychische trauma's moet noemen. Als zodanig kan elke ervaring fungeren die de pijnlijke affecten van schrik, angst, schaamte of psychische pijn oproept, en begrijpelijkerwijs hangt het van de gevoeligheid van de betrokkene (alsook van een later te noemen voorwaarde) af of de ervaring de kracht van een trauma krijgt." (p. 443)
Vaak betreft het niet één specifiek trauma maar gaat het om verschillende, partiële trauma's. De indruk van de psychische trauma's - meer specifiek de herinnering daaraan - werkt als het ware als een indringer in het leven van de patiënt en veroorzaakt daar symptomen, zonder dat de patiënt van de herinnering weet heeft. De belangrijke ontdekking die zij vervolgens doen is
"...dat de individuele hysterische symptomen dadelijk en voorgoed verdwenen als het ons gelukt was de herinnering aan het veroorzakende voorval in volle helderheid op te wekken en daarmee ook het begeleidende affect wakker te roepen, en als daarna de patiënt het voorval zo uitvoerig mogelijk beschreef en het affect onder woorden bracht." (p. 444)
Daarbij is met nadruk het beleven van het affect van belang. Affectloos herinneren gaf nagenoeg geen effect. Het oorspronkelijk voltrokken psychische proces moet zo levendig mogelijk worden herhaald (..) en vervolgens 'uitgesproken' (p. 444).
Zij vullen aan dat het niet zozeer gaat om een (hypnotische) suggestie en een verwachting van de patiënt dat het lijden zal stoppen. Ook zonder suggestie had dit proces dezelfde uitwerking. Dit effect werd door Breuer al gevonden voor dat er gebruik werd gemaakt van de hypnotische suggestie (in 1881). Zij concluderen hieruit: cessante causa cessat effectus [het gevolg houdt op indien de oorzaak ophoudt]. Het veroorzakende voorval uit de kindertijd werkt op de een of andere manier nog na jaren door in de patiënt en lokt rechtstreeks symptomen uit, net zoals een in het bewustzijn gebrachte pijnlijke herinnering na jaren nog tranen op kan wekken. Zij stellen daarom dat de hystericus in feite lijdt aan reminiscenties (oude herinneringen die terugkomen in het heden).
Morgen verder met afreageren.